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中西医该怎样结合?有四个关键点

来源:中国中医药报作者:银杏叶整理时间:2016-12-20

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  病证结合,并非是将西医诊断的“病”与中医辨出的“证”,生搬硬套以固定模式进行所谓的低层次的“中西医结合”,那样只能中西药混用,将中西医两套不同诊疗理论体系简单叠加,往往难以取得满意疗效。中西医结合是一个长期复杂的系统工程,故在现阶段,宜将病证结合作为一个“抓手”,逐一病种的探析中医证候的不同特质表现,将中西医的生理病理、病因病机重新进行有机的内在深层次探析,深化中医的病机认识,并制定出相应的诊疗方案,充分发挥中医药的潜在优势,这是提高中医诊疗效果的有效途径。

  衷中参西 辨证求本治难症

  西医诊疗以“病”为主,中医诊疗以“证”为要。其各有千秋,也各有利弊。若将二者有机结合,即将病证结合进行诊疗,疗效必定提高。2014年曾诊治一中年女性患者,48岁,某中学教师。尿潴留2月,经中西医诊疗无效。西京医院、西交大一附院诊为“神经元性膀胱”,拟手术造瘘姑息治疗。因患者惧怕造瘘,又转中医治疗,诸中医念其病前曾服泻药治疗“习惯性便秘”,辨证为“中气不足,膀胱气化失司”,予补中益气汤化裁施治,重用黄芪从30克、50克、80克至100克仍欠效。详问病史,乃知其病前单位组织职工查体,为妇科B超检查憋尿,其憋尿过甚遂发此症。诊见其舌下瘀点(++),思考其憋尿过甚,膀胱逼尿肌纤维受损,毛细血管破损,神经纤维亦必因缺血缺氧损伤,难怪西医诊为“神经元性膀胱”。鉴于此分析,实为膀胱血瘀为患,遂予“少腹逐瘀汤”化裁,先予五服试治,三剂后即可少量自行排尿,效不更法,经调理月余痊愈。

  西为中用 深识病机巧辨证

  传统中医诊断以“望闻问切”四诊手段收集“证候”,再经辨证思维辨出所属何“证”,继予辨证施(论)治。然而受历史条件所限,中医四诊方法及手段有粗略之嫌,如何将现代检测检验指标纳入中医四诊范畴,给其赋予中医理论的新概念,拓展中医四诊视野,这也是搞好病证结合、提高中医疗效的重要途径。2015年吾曾诊治一“干燥综合征”病例。某女50岁,因眼干羞明,口舌干燥半年,被多家医院确诊为“干燥综合征”,用西药激素等治疗欠效。又转诸多中医治疗,皆念其口眼干燥且伴神疲乏力,大便稀溏,脉沉细,遂辨证为“气阴两虚”为患,投大剂量气阴双补之剂仍乏显效。吾视其检验指标血沉增快,类风湿抗体指标均显著增高,考虑这些抗体可视为血中浊毒,浊毒壅滞脉络,耗气蚀血,而致气阴两虚之外候。故中西合参,辨证为“浊毒滞络,气阴两虚”为患。处方予土茯苓40克,土元10克,水蛭6克等,以涤浊通络治本,加生脉散以气阴双补治标。先给12剂试治,复诊时诸症锐减,已可少量分泌唾液、泪液。复查血沉指标已正常。效不更法,依上方随证稍事加减变化,调理2月余临床告愈。

  中西并举 去伪求真巧辨病

  西医诊断注重“病”的确诊,然而在西医大医院科室功能划分越来越细,将人体人为地条块分割,难免有时只见树木不见森林,造成误诊或漏诊。2015年我诊治一32岁男性患者,血压高达200/150mmHg半年余,伴头痛头晕,面红目赤,在西安诸家大医院诊为重度高血压(危象),用四联降压药仍欠效,转诸多中医辨证为肝阳上亢,多用天麻钩藤饮,亦不见效。

  问诊得知其日久伏案,肩颈部压痛(++),遂让其拍颈椎X线,片示颈椎曲度反曲,颈2~3呈双突征(双边征),考虑系颈椎小关节功能紊乱,牵拉压迫交感神经节导致血压升高,遂按颈源性高血压论治。颈椎病在X线上显示是椎体病变,实际是颈项肌日久劳损,牵拉失衡导致的继发病变,应称其为“颈肌椎病”更切合临床实际。故此病患乃由颈项筋瘀阻,督脉阳气郁遏上冲于脑所致。除了在我指导下锻炼外,口服自拟清脑通络汤(草决明、丹参、川芎、山楂、水蛭、野菊花、钩藤)化裁,以舒筋通络,清脑活血。一周后血压恢复正常(服中药后自行停服所用降压药)。嘱其坚持颈椎锻炼法,一年后随访血压无反弹。

  目前西医诊断疾病,充分利用各种理化检测手段力争确诊出“病”,对“症”下药,有其现代科技的独到优势。然而中医的独特诊法也有其潜在的优势,若能将二者灵活地结合运用,取长补短,对临床诊疗大有裨益。2015年10月初,专家门诊时,有个女患者,62岁,以胸闷气短、心前区疼痛五年加重半月为主诉,按“冠心病、不稳定心绞痛”收住院。西医用“扩冠”等常规治疗,且加服“丹参滴丸”含服,胸痛不减反而增剧,又念其入院两周未解大便(曾先后邀消化科会诊,两次灌肠仍未排大便),遂邀中医会诊。诊见神疲乏力,面色苍白无华,胸闷气短,心慌心悸,心痛频作,脘腹胀痛,干呕纳差,大便半月未行。唇舌紫黯,苔白厚腻,舌下瘀点(++),脉沉细滑。耳穴“心、胃、小肠”区压痛(++)。鉴于时值深秋之季,追问患者此次病情加重前,是否进食时令水果柿子,乃告病重前确大量进食未熟透涩柿及红薯。脉证相参,断为涩柿壅结胃肠,阻遏中焦气机,血脉瘀滞,故心痛频作,大便难解。治宜心胃同治,选平胃散合瓜蒌薤白半夏汤及失笑散化裁,酌加台乌、川芎、石菖蒲,以消积通滞,舒心通络。先予五剂试治。复诊时自诉,上方服用三剂后,即泻下胶块状粪球二十几粒,心腹疼痛锐减。五剂服完,复如常人一般。诊见面色已现红润,精气神转佳,舌苔已转薄白,再予上方稍加香砂党参十剂。

  中西合参 病证结合彰疗效

  前文述及西医诊疗以病为主,中医诊疗以辨证为要。我认为限于医者的学术水平及目前的科技手段,有些病已可确认,却无相应的特效治法;有些病痛查无实据,令人无证可辨。对此,无论是中西医业者,皆有露怯之同感。不过医者在此时,能融会贯通病症的中西医病理生理、病因病机,择善而从,或有立解倒悬之生机。

  2013年8月中旬,我在专家门诊时,有一中年女性患者在候诊时,突发剧烈胸痛,凄惨号叫,双手抓胸,痛不可忍,大汗淋漓。疑似心梗,急问其陪同家属(丈夫)简要病史,答其近2年有类似频发病况,在咸阳市中心医院按“冠心病、心绞痛”住院三次,无效。呼吸急促,双肺清晰,心率104次/分,律齐。又急用探棒按压耳穴示“食道、贲门、胃”区压痛明显,尤以贲门区压痛反应强烈。即用探棒反复按压上述三穴区,约2分钟后胸痛锐减,神情平复,持续按压约5分钟左右,胸痛消失,患者破涕为笑。自诉晨起为从兴平市赶路来咸阳就诊,未进早餐,途中仅干食了7、8颗新疆大枣充饥,遂发此症。据此,疑诊病患乃贲门炎致食管痉挛所为,念及其平素喜食辛辣,拟辨为胃腑瘀热证,遂处芩连二陈汤合失笑散,加蒲公英、炙百部、元胡等,以清热和胃,通络止痛为治。先予6剂试治,并嘱近日查胃镜以确诊。一周后复诊,诉胸痛未发,胃镜示:糜烂性胃炎伴反流性食管炎。继予上方加土茯苓30克,细辛4克,以清解瘀热浊毒,通络生肌止痛为治。

  此后据脉证稍事依法化裁,经治2个月后复查胃镜示:浅表性胃炎,食管光滑。遂予香砂养胃丸善后。2015年9月随访,病无复发。此案胃病当心病医,在其平素并无胃脘痛,发病以胸骨后剧痛骤发为特点。故临证思路要广,不要被表象所迷蒙,中西并举,以解倒悬。

  我在临床中遇到诸多甲状腺功能减退症病,发现其检测的甲功七项指标,除T3、T4、FT3、FT4下降外,TSH增高并伴甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体显著增高。病人表现有情绪低落、全身肿胀,畏寒怕冷,血脂增高,甚或伴心包积液、肝肾损害等并发症。

  此病早期多有亚甲炎病史,致甲状腺损伤继发导致甲减,西医用优甲乐治疗仅是补充疗法,对两种增高的抗体尚乏药可医,故甲状腺的功能并未修复,难怪让其终生服药。

  我将其两种增高的抗体仍视为浊毒,因浊毒滞络,耗气蚀阳,故现脾肾阳虚,痰浊水瘀交结为患。治疗常以二仙二陈桃红四物汤加土茯苓30~50克,皂刺10~15克,蒲公英30克,炙百部10克,鹿角霜10克(冲服),以温肾健脾,涤浊解毒,活血通络为治,经治此类病证150余例,获取良效。

 

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